姓名

性别

民族

照  片

（小2寸）

出生

年月

年龄

政治面貌

文化程度

安置地点

入伍时间

退役时间

身份证号

联系电话

家庭住址

籍    贯

县（市、区）退役军人事务局意见

                          盖  章  

 年     月    日

备注